MASSACHUSETTS LABORERS’ HEALTH AND WELFARE FUND
14 NEW ENGLAND EXECUTIVE PARK, SUITE 200
BURLINGTON, MASSACHUSETTS 01803-5201
TELEPHONE (781) 272-1000 OR (800) 342-3792 FAX (781) 238-0703
SPECIAL NOTICE ON DEPENDENT OPEN ENROLLMENT FOR JULY 1, 2011
Ø All Qualified Dependents Age 19 to 26 MUST Be Enrolled Prior to July 1, 2011
Ø All Current Students Will Lose His/Her Eligibility For Benefits as of June 30, 2011
Ø Members Must Fully Complete Pages 3 and 4
Ø Dependents (only) Must Fully Complete the form “AUTHORIZATION TO OBTAIN EARNINGS DATA FROM THE SOCIAL SECURITY ADMINISTRATION”
Ø All Forms Can Be Downloaded From This Website
Ø IF YOU ARE NOT ENROLLING A DEPENDENT AGE 19 TO 26 – YOU DO NOT NEED TO COMPLETE THESE FORMS
AVISO ESPECIAL DE INSCRIPCIÓN ABIERTA PARA DEPENDIENTES 1 DE JULIO 2011
Ø Todos los Dependientes Calificados de 19 a 26 Años de Edad deben de estar inscritos antes de 1 de julio de 2011
Ø Todos los estudiantes actuales perderán su elegibilidad para los beneficios el 30 de junio de 2011
Ø Los Miembros deben completar páginas 3 y 4
Ø (Solamente) Dependientes deben completar el FORMULARIO DE “AUTORIZACIÓN PARA OBTENER DATOS SOBRE LOS INGRESOS DE LA ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO SOCIAL”
Ø Todos los formularios pueden descargar de este sitio de Web
Ø SI USTED NO ESTA INSCRIBIENDO A UN DEPENDIENTE DE 19 A 26 AÑOS DE EDAD—NO NECESITA COMPLETAR ESTOS FORMULARIOS
