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Todo mundo sabe que seguro de saúde pode ser confuso. O Health and Welfare Fund está aqui para ajudar nossos membros a entender melhor o plano, para que você aproveite ao máximo seus benefícios. Seja explicando sua cobertura ou garantindo que as reivindicações de saúde sejam pagas corretamente, nosso objetivo é oferecer suporte a você e à sua família.

Esperamos que você tenha recebido (e lido!) a carta com as mudanças do plano para 2026. Aqui vão informações adicionais para ajudar você a entender o que essas mudanças significam. Se tiver dúvidas sobre benefícios específicos que se aplicam a você ou a um membro da família, ligue para o Health and Welfare pelo número 800-342-3792 ramal 201.

O que é co-seguro (vs. co-pagamento)?
Co-seguro é um modelo de divisão de custos em que o membro paga um percentual do custo total, e o Fundo paga o restante.

O co-pagamento é uma taxa fixa e determinada que você paga por um serviço específico no momento em que ele é prestado.

O que significa limite máximo de desembolso pessoal (OOP)?
O limite máximo de desembolso pessoal é o valor máximo que você pagará por serviços de saúde cobertos durante um ano de vigência do plano. Depois que você atinge esse limite, seu seguro passa a cobrir 100% dos custos pelo restante do ano. Os valores que contam para esse limite incluem franquias, co-pagamentos e co-seguro.
A MLBF tem um limite máximo de desembolso pessoal separado para benefícios médicos e para benefícios de farmácia.

O que é autorização prévia?
Autorização prévia é a aprovação do seu plano de saúde que pode ser necessária para que um serviço, tratamento ou medicamento seja coberto. Seu prestador precisa entrar em contato com a BCBSMA para autorizações médicas e com a Express Scripts para autorizações de medicamentos.

O que é valor permitido?
O valor permitido é o valor máximo que o plano de saúde pagará por um serviço coberto específico, geralmente menor do que o valor total cobrado pelo prestador. Também chamado de “valor negociado”, esse valor é determinado pelo contrato entre o fornecedor (BCBSMA, Davis Vision etc.) e os prestadores da rede.

O que é excesso sobre o valor permitido?
O excesso sobre o valor permitido é a diferença entre o benefício do plano e o valor permitido.

O que é um biossimilar?
Medicamentos biossimilares são muito parecidos com o biológico original, mas não idênticos. A aprovação da FDA mostra que não existem “diferenças clinicamente significativas” em segurança e eficácia quando comparados aos medicamentos originais.

Medicamentos genéricos são idênticos ao medicamento de marca. A aprovação da FDA mostra que eles são “bioequivalentes” ao medicamento de marca, o que significa que funcionam da mesma maneira.

Quais tipos de atendimentos podem estar sujeitos à mudança nas taxas do estabelecimento?

• Cirurgia ambulatorial em hospital e Centros Cirúrgicos Ambulatoriais
• Internação hospitalar
• Parto e Serviços Relacionados / Parteiras Certificadas e Centros de Parto
• Internação em Saúde Mental / Internação por Transtorno por Uso de Substâncias
• Cuidados de Enfermagem Especializada

Como descubro se o estabelecimento permite que a ESI/Accredo envie medicamentos prescritos para lá? Como descubro se posso receber essas infusões em casa?

O profissional que prescreveu o seu tratamento pode entrar em contato diretamente com a Express Scripts para que seus medicamentos sejam enviados a um estabelecimento de infusão ou para organizar o tratamento em sua casa com a visita de um profissional de saúde domiciliar.

Como encontrar uma clínica de radiologia independente para fazer minha ressonância magnética?
Tanto o aplicativo MyBlue quanto o site “Find a Doctor” da BCBSMA estão disponíveis para pesquisar prestadores — incluindo centros de imagem. Use os termos “Technical Diagnostic Imaging Centers” ou “MRI Providers” para encontrar uma opção perto de você.

O que significa “marca preferencial”?
Medicamentos de marca preferencial são medicamentos de marca que têm melhor relação custo-benefício do que marcas não preferenciais e não possuem equivalente genérico.