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Todo el mundo sabe que el seguro médico puede ser confuso. El Fondo de Salud y Bienestar está aquí para ayudar a nuestros miembros a entender mejor el plan y para que pueda aprovechar al máximo de sus beneficios. Ya sea explicando su cobertura o asegurándonos de que los reclamos médicos se paguen correctamente, nuestro objetivo es apoyarlo a usted y a su familia.

Esperamos que usted haya recibido (¡y leído!) la carta con los cambios de plan del 2026. Aquí hay información adicional para ayudarle a entender qué significan los cambios en el plan. Si usted tiene preguntas sobre beneficios específicos que aplican a usted o a un familiar, por favor llame a Salud y Bienestar al 800-342-3792 ext. 201.

¿Qué es el coaseguro (vs. copago)?
El coaseguro es un modelo de costos compartido en el que un miembro paga un porcentaje del costo total y el Fondo paga el resto.

Un copago es una tarifa fija y plana que usted paga por un servicio específico al momento de la entrega.

¿Qué significa el máximo de gastos de bolsillo (OOP)?
Un máximo de gastos de bolsillo (OOP, del inglés “out-of-pocket”) es lo máximo que usted pagará por servicios de cuidado de salud cubiertos en un año del plan. Una vez que usted alcance este límite, su seguro cubre el 100% de los costos futuros por el resto del año. La cantidad que usted paga hacia este máximo incluye deducibles, copagos y coaseguro.

La MLBF tiene un máximo de pago de bolsillo separado para beneficios médicos y para beneficios de farmacia.

¿Qué es la preautorización?
La preautorización es la aprobación de su seguro de salud que puede ser necesaria para que un servicio, tratamiento o receta esté cubierto por su plan. Su proveedor necesita contactar a la BCBSMA para preautorizaciones médicas y con Express Scripts para preautorizaciones de recetas.

¿Qué es una cantidad permitida?
La cantidad permitida es el máximo que nuestro plan de salud pagará por un servicio cubierto específico, que por lo general es inferior al costo total del proveedor. También llamada “tarifa negociada”, esta cantidad se determina mediante el contrato entre el proveedor (BCBSMA, Davis Vision, etc.) y los proveedores dentro de la red.

¿Qué es el exceso permitido?
El exceso permitido es la diferencia entre el beneficio del plan y la cantidad permitida.

¿Qué es un medicamento biosimilar?
Los medicamentos biosimilares son muy similares al biológico original, pero no idénticos. La aprobación de la FDA muestra que no existen “diferencias clínicamente significativas” en la seguridad y efectividad en comparación con los medicamentos originales.

Los medicamentos genéricos son idénticos al medicamento de marca. La aprobación de la FDA muestra que son “bioequivalentes” al medicamento de marca, es decir, funcionan de la misma forma.

¿Qué tipos de consultas estarían sujetas al cambio en las tarifas de los centros?

• Hospital de Cirugía Ambulatoria y Centros Quirúrgicos Ambulatorios
• Hospitales para Pacientes Internados
• Servicios de Parto de y Relacionados / Centros de Partería y Partos Certificados
• Salud Mental para Pacientes Internados / Pacientes Internados por Abuso de Sustancias
• Cuidados de Enfermería Especializada

¿Cómo puedo saber si el centro permite que ESI/Accredo envíe medicamentos con receta a las instalaciones? ¿Cómo puedo saber si puedo recibir estas infusiones en casa?

El profesional que le recetó el tratamiento puede contactarse directamente con Express Scripts para que envíen sus medicamentos a un centro de infusión o para preparar el tratamiento en su domicilio con una visita de cuidado de salud en el hogar.

¿Cómo encuentro un centro de radiología independiente para mi resonancia magnética?
Tanto la aplicación de MyBlue como el sitio web “Find a Doctor” (“Encuentre a un Doctor”) de BCBSMA están disponibles para buscar proveedores—incluyendo centros de imágenes diagnósticas. Use el término “Centros de Diagnóstico Técnico de Imágenes” o “Proveedores de Resonancia Magnética” para encontrar una opción cerca de usted.

¿Qué significa “marca preferida”?
Los medicamentos de marcas preferidas son medicamentos de marca que son más rentables que los de marca no preferida, y no tienen un equivalente genérico